Consenso informato al trattamento dei dati personali e dei dati sanitari
SempreAccanto — versione 1.1
Modulo di consenso
Il presente modulo deve essere sottoscritto, in formato cartaceo o digitale, prima dell'attivazione del diario condiviso.
Dati dell'interessato
- Cognome e nome: ______________________________________
- Data di nascita: ____ / ____ / ________
- Struttura di ricovero: ________________________________
- Camera / reparto: ____________________________________
Soggetto che presta il consenso
☐ L'interessato stesso, in grado di intendere e di volere ☐ Rappresentante legale (tutore, curatore, amministratore di sostegno) ☐ Familiare esercente la responsabilità genitoriale o la rappresentanza di fatto, ai sensi dell'art. 316 c.c. e della prassi del Garante privacy
Se il consenso è prestato da un terzo, indicare:
- Cognome e nome: ______________________________________
- Qualità (tutore / curatore / ADS / familiare): ____________________
- Estremi del provvedimento di nomina (se presente): ____________________
Informazioni fornite prima del consenso
Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e compreso, in linguaggio chiaro e accessibile, le seguenti informazioni:
- Chi tratta i dati — BRILLAMONDO SRLS, in qualità di titolare del trattamento (informativa completa disponibile in app e online).
- Quali dati — dati anagrafici, dati sanitari (diario giornaliero, farmaci somministrati, allergie, patologie), contatto d'emergenza, eventuale fotografia.
- Per quali finalità — registrare la giornata della persona assistita e condividerla in sola lettura con i familiari autorizzati.
- Su quale base giuridica — consenso esplicito al trattamento di dati sanitari, art. 9, par. 2, lett. a) GDPR.
- A chi sono comunicati — al personale autorizzato della struttura, ai familiari espressamente indicati e ai fornitori tecnici nominati responsabili (Cloudflare, Inc.).
- Per quanto tempo — fino alla cancellazione della scheda dell'assistito.
- Quali diritti — accesso, rettifica, cancellazione, limitazione, portabilità, opposizione e revoca del consenso, esercitabili in ogni momento dalla sezione Privacy dell'app o scrivendo a sempreaccanto@proton.me.
- Conseguenze del rifiuto — il rifiuto impedisce l'attivazione del diario condiviso, ma non comporta alcuna conseguenza negativa sull'assistenza erogata dalla struttura.
Dichiarazioni di consenso
A. Trattamento dei dati sanitari (necessario)
☐ Acconsento al trattamento dei dati sanitari della persona assistita per la registrazione del diario giornaliero e la sua condivisione con i familiari autorizzati.
Il rifiuto impedisce l'attivazione del servizio.
B. Comunicazione ai familiari autorizzati (necessario)
☐ Acconsento alla comunicazione del diario ai familiari espressamente indicati e preventivamente identificati dalla struttura.
Elenco dei familiari autorizzati:
| Cognome e nome | Relazione | Email / telefono |
|---|---|---|
C. Notifiche di aggiornamento (facoltativo)
☐ Acconsento a ricevere notifiche push quando viene pubblicato un nuovo diario. Il testo delle notifiche non contiene nome dell'assistito né dati clinici.
D. Comunicazioni informative (facoltativo)
☐ Acconsento a ricevere comunicazioni informative e aggiornamenti sul servizio.
Revoca
Il consenso può essere revocato in qualsiasi momento, senza formalità e senza giustificazione:
- dalla sezione Privacy → I tuoi consensi dell'app;
- scrivendo a sempreaccanto@proton.me.
La revoca non pregiudica la liceità del trattamento effettuato prima della revoca stessa.
Sottoscrizione
Luogo e data: ______________________________
Firma dell'interessato (o del rappresentante legale): ______________________________________________
Firma del soggetto che ha raccolto il consenso (operatore della struttura): ______________________________________________
Qualità: ____________________________________
Il presente consenso è conservato agli atti della struttura e il relativo evento è registrato nel registro attività dell'applicazione con data, ora e identificativo dell'operatore, ai sensi del principio di responsabilizzazione (art. 5, par. 2 GDPR).